Версия для слабовидящих

Единый колл-центр

(Справочная и Вызов на дом)
Пожалуйста, подготовьте полис ОМС

8 (495) 530-13-48

Неотложная помощь

103


Стоматология в 2018 году



Для получения плановой и экстренной стоматологической помощи (терапевтической, хирургической и ортодонтической) родители, чьи дети прикреплены на медицинское обслуживание к ДГП № 118 и ее филиалам, должны написать заявление на прикрепление по стоматологической помощи к Детской стоматологической поликлинике № 44 на имя ее главного врача Гребенникова В.В.


Для Вашего удобства мы разработали сервис для заполнения вышеуказанного заявления с помощью нашего сайта:


Заполните расположенную ниже форму, сервис заполнит согласно внесенным данным заявление и информационное согласие, которые Вы сможете распечатать. С готовым заявлением Вы сможете обратиться ГБУЗ "Детская стоматологическая поликлиника №44 ДЗМ" (Университетский проспект, д. 4 "А", корп. 1).


Данное заявление Вы также можете заполнить в нашей поликлинике у стоек информации и стоматологических кабинетов


Не забудьте расписаться в заявлении!



Сведения о ребенке:


Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения
Например, 18.05.2015

Пол
Мужской
Женский
Выберите 1 из вариантов

Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка




Указывается документ, удостоверяющий личность

Где это в свидетельстве?


Гражданство
Например, Российская Федерация

Место рождения
Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении
Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата



Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

Где это в Полисе?


Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)


Эти сведения можно взять из паспорта ребенка или свидетельства о регистрации ребенка

Где это в Паспорте?

Где это в Свидетельстве?


Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010


Сведения о родителе (законном представителе):


Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Алексей Викторович

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Например, Иванова Алексея Викторовича

Дата рождения
Например, 18.05.1986

Номер телефона
Например, +7 999 000-00-00

Основание представительства
Например, мать, отец, опекун и т.п.

Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
Например, Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы



Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что соглашаетесь с политикой конфиденциальности данного сайта.
Мы не храним Ваши персональные данные.